| Sexe | Sélectionnez le sexe du praticien. | Femme, Homme, Inconnu |
| Activité professionnelle | Indiquez l’activité professionnelle du praticien. | Médecin, Infirmier, etc. |
| Titre | Entrez le titre professionnel (ex. Dr, Pr). | Dr, Pr |
| Nom de naissance | Indiquez le nom de naissance du praticien. | Dupont |
| Nom d’usage | Indiquez le nom marital ou d’usage du praticien. | Pate |
| Prénom | Entrez le prénom du praticien. | Théo |
| Email apicrypt | Fournissez l’adresse email utilisée pour Apicrypt. | exemple@domain.com |
| Email professionnel | Indiquez l’adresse email professionnelle. | pro@domain.com |
| Email personnelle | Indiquez l’adresse email personnelle. | perso@domain.com |
| Téléphone professionnel | Entrez le numéro de téléphone professionnel. | 01 01 01 01 01 |
| Téléphone professionnel 2 | Entrez un second numéro de téléphone professionnel (si applicable). | 01 02 02 02 02 |
| Téléphone mobile pro. | Indiquez le numéro de téléphone mobile professionnel. | 06 06 06 06 06 |
| Fax professionnel | Indiquez le numéro de fax professionnel (si applicable). | 01 01 01 01 02 |
| Numéro d’adresse pro | Indiquez le numéro dans la voie de l’adresse professionnelle. | 12 |
| Voie | Indiquez le type et le nom de la voie de l’adresse professionnelle. | Rue de la Paix |
| Code postal | Indiquez le code postal de l’adresse professionnelle. | 75001 |
| Ville | Indiquez la ville de l’adresse professionnelle. | Paris |
| Service | Indiquez le service (si applicable) de l’adresse professionnelle. | Cardiologie |
| Établissement | Indiquez le nom de l’établissement professionnel. | Hôpital Saint-Louis |
| Notes pros | Ajoutez des notes supplémentaires concernant le praticien. | Suivi à faire |
| RPPS | Indiquez le numéro RPPS du praticien. | 1234567890 |
| Identifiant national praticien santé | Indiquez l’identifiant national du praticien. | 987654321 |
| Code normé de la profession/spécialité | Sélectionnez le code normé de la profession ou spécialité du praticien. | Médecin, Infirmier, etc. |
| Numéro de réseau | Indiquez le numéro de réseau du praticien. | 987654321 |
| Code normé de la structure d’exercice | Sélectionnez le code normé de la structure d’exercice du praticien. | Hôpital, Cabinet, etc. |
| Méthode d’envoi préférée | Sélectionnez la méthode d’envoi préférée pour les communications. | Email, Fax, etc. |
| Valider | Cliquez sur ce bouton pour soumettre le formulaire une fois tous les champs remplis. | - |
